Đơn đề nghị cấp nước sạch Mẫu đơn xin cấp nước sạch

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

…….., ngày…. tháng… năm 20….

ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC SẠCH

Kính gửi: ………………………………………

Tên cơ quan:………………………… Điện thoại liên hệ:…………………..

Người đại diện …………………..Chức vụ:…………………………………..

Địa chỉ cơ quan:…………………………………………………………………..

Tài khoản số: …………………..Ngân hàng:………………………………….

Mã số thuế:……………………………………………………………………………

Địa chỉ đề nghị cấp nước: Số nhà: …………………..Ngõ/ngách/hẻm:……..

Đường phố (xóm, thôn, tổ):……………………………………………………….

Phường (xã, thị trấn): …………………..Quận (huyện):…………………..

Đăng ký: Lắp đặt mới: □ Tách hộ: □ Lắp đặt lại: □

Đang sử dụng chung đồng hồ, Tên chủ hợp đồng dùng chung:

Số người sử dụng: Lượng nước dự kiến sử dụng là: m³/tháng

Mục đích sử dụng: Sinh hoạt (SH) □ Sản xuất (SX) □ Kinh doanh dịch vụ (KDDV) □

Khách hàng cam kết:

– Nếu có nhu cầu sử dụng nước phải đấu vào tuyến ống cấp 2, đồng hồ >D15, hoặc nằm ngoài vùng phục vụ của Đơn vị cấp nước thì phải có sự thỏa thuận về điểm đấu nối và kinh phí giữa hai bên nhằm đảm bảo quyền lợi kinh doanh của đơn vị cấp nước;

– Thực hiện đầy đủ mọi quy định; quy chế hiện hành về lắp đặt, quản lý sử dụng nước của Thành phố và Công ty./.

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN (Nơi đề nghị cấp nước)

XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN ĐƯỜNG ỐNG NƯỚC (Đại diện đường ống đầu tư ban đầu xác nhận)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………, Ngày ……… tháng……… năm 20……

ĐƠN XIN CẤP NƯỚC SẠCH

Kính gửi:– TRUNG TÂM NƯỚC SẠCH VÀ VSMT NÔNG THÔN

– UBND XÃ ……………………… HUYỆN ………………………………

Tôi đứng tên là:…………………………………Nam/Nữ: Dân Tộc:………………

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân số:………………………….Cấp ngày:………………Tại:………………

Số người trong hộ:…………………Nam:…………Nữ:………..Thuộc diện:………………………….

Số nhà: ……… thuộc tổ:………………………….Thôn:……………………Xã:…………………………….

Hiện nay gia đình tôi chưa có nước sạch để phục vụ sinh hoạt. Tôi đề nghị Trung tâm Nước sạch và VSMT nông thôn và UBND xã, lắp đặt hệ thống ống nhánh và đồng hồ nước tại địa chỉ:

Sơ đồ vị trí đường ống nhánh lắp đặt (m)

• Ống F………………………………..
• Chiều dài: ………………………… mét.

Nếu được chấp thuận cho lắp đặt tôi xin chấp hành đúng các qui định của trạm cấp nước và các điều khoản ghi trong hợp đồng, đồng thời bảo quản tốt hệ thống đồng hồ nước và bảo quản đường ống cho cơ quan, không đòi hỏi bồi thường tiền đồng hồ khi bị giải tỏa di dời.

T.M UBND XÃ……………… (Ký tên, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký tên, ghi rõ họ tên)